Inschrijfformulier

Ja, ik wil mij graag inschrijven voor de ICC dag op 22 september 2026. Medisch specialisten betalen hiervoor € 85,00, overige geïnteresseerden slechts € 45,00. De inschrijving is pas definitief zodra één van de genoemde bedragen zijn bijgeschreven op de rekening van de Stichting Dutch IBD Research Group.

Gegevens

Aanhef / Titel

Voorletters (verplicht)

Voornaam

Achternaam (verplicht)

Functie (verplicht)

Organisatie (verplicht)

Adres

Postcode

Plaats

E-mailadres (verplicht)

Mobiele nummer

PE registratie

PE registratie
(Als u een PE registratie wil, BIG nummer verplicht)
BIG nummer

Betaal

Medisch specialisten € 85,00Overigen € 45,00

Via:

iDEAL

Ik ga akkoord met de algemene- en annuleringsvoorwaarden