ICC expert panel

Verwijs gegevens
Specifieke hulpvraag
Algemene gegevens patiënt
Eerdere IBD medicatie:
Huidige problematiek
Kliniek en beloop
Aanvullend onderzoek
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg png.

Mocht u vragen hebben over het invullen van dit formulier, kunt u een email sturen naar icc@IBDexpertpanel.nl